Actualmente los argentinos tenemos tres sistemas de atención de salud: medicina prepaga, las obras sociales y el sistema público. El seguro de salud se trata de una nueva cobertura que funciona como un complemento al sistema de salud argentino aportando un beneficio adicional.
Enfermedades graves
La Compañía abonará al asegurado la suma convenida, en caso de diagnosticarse le alguna de las Enfermedades Graves
Cáncer: Presencia de tumor maligno caracterizado por el crecimiento y dispersión incontrolable de células malignas y la invasión del tejido, incluyendo leucemia (excepto leucemia linfática crónica).
Infarto de Miocardio: Muerte de una porción del músculo cardíaco como consecuencia de una o más obstrucciones en las arterias coronarias. Quedan excluidos los infartos silenciosos o aquellos que no necesitan tratamiento en Unidad de Cuidado Intensivo.
Accidente Cerebrovascular: Todo accidente cerebrovascular agudo que genera parálisis u otros trastornos neurológicos objetivos y mensurables por un lapso superior a 6 semanas, causado por una obstrucción o ruptura cerebrovascular o por una embolia procedente de algún órgano.
Trasplante de órganos
Se define trasplante como la transferencia de órganos desde un individuo vivo (aloinjertos), desde el mismo individuo (autoinjertos) o desde un cadáver (cadavérico).
La Compañía abonará la prestación prevista cuando al asegurado le sea diagnosticada la necesidad de ser sometido a alguno de los siguientes trasplantes, detallados abajo, y los mismos sean informados al INCUCAI.
No se abonará la prestación en caso de retrasplantes, requeridos por haberse producido el rechazo por parte del paciente del órgano trasplantado.
Requisitos para la validez del diagnóstico
La necesidad de la implantación de órganos se reconocerá cuando se hayan agotado todos los otros medios y recursos disponibles o sean inconvenientes o insuficientes como alternativa terapéutica de salud o conservación de la vida.
Para cualquier solicitud de pago de la prestación por trasplante es condición ineludible e indispensable haberlo comunicado previamente al INCUCAI o a cualquier organismo que en el futuro lo reemplace.
Es indispensable, asimismo, que se cumplan en todas sus partes las disposiciones de la Ley de Transplantes de Órganos, sus modificatorias y reglamentaciones. Para los casos que se requiera estar en lista de espera del INCUCAI, se debe contar con el correspondiente certificado de inscripción en la misma.
El asegurado deberá informar directamente a la Compañía cualquier diagnóstico acerca de la necesidad de efectuarse un trasplante dentro de los 5 días de haber sido notificado del mismo, salvo casos de fuerza mayor o imposibilidad de hecho sin culpa o negligencia
Prótesis
La Compañía abonará la indemnización cuando el asegurado requiera la implantación de una prótesis, dentro de las siguientes especialidades, conforme a lo detallado en el siguiente listado:
-Prótesis de Rodilla
-Prótesis de Cadera
-Implantes para Columna Vertebral
-Prótesis de Hombro
-Prótesis de Tobillo
-Endoprotesis
-Parches Vasculares
-Stent Periférico
-Stent Cardiaco
-Válvulas Cardiacas
-Cierres de Craneoplastías
-Parches de Duramadre
-Drenaje Ventrículo Peritoneal
La renovación de prótesis será cubierta por la presente póliza, luego de transcurrido un período de 5 años desde la implantación inicial o última renovación, según corresponda, de continuar vigente la póliza. La compañía no abonará nuevamente su prestación si se produce el reemplazo de prótesis, por haberse producido el rechazo por parte del paciente de la prótesis implantada. En dichos casos, la compañía sólo abonará la prestación acordada correspondiente a la primera prótesis.
La Compañía abonará a los Asegurados el Capital correspondiente al tipo de prótesis requerida por el Asegurado.
El Límite Máximo Anual de Responsabilidad por Asegurado durante cada año de vigencia de la cobertura, nunca será mayor de 50 módulos anuales.
Insuficiencia renal crónica
Se abonará la prestación prevista cuando al asegurado se le diagnostique insuficiencia renal crónica con indicación de diálisis permanente. La insuficiencia renal crónica debe ser producida por el fallo permanente e irreversible de la función renal en su totalidad, con indicación de diálisis permanente. Las dos técnicas empleadas en la actualidad y cubiertas por este módulo son las siguientes:
– Hemodiálisis
– Diálisis Peritoneal.
Renta diaria por internación
Se abonará la cobertura cuando el asegurado sea internado en un Establecimiento Asistencial. La internación debe ser de al menos 3 días completos con un plazo máximo de 90 días. Siempre que el asegurado no haya alcanzado la edad de 65 años.
Intervenciones quirúrgicas
La Compañía pagará la suma prevista cuando el Asegurado sea sometido a alguna de las intervenciones quirúrgicas que figuran en el “Listado I – Intervenciones Quirúrgicas”.
Si en el curso de una intervención quirúrgica se efectuaren dos o más operaciones por una o varias vías, se abonará, como máximo, el cien por ciento (100%) de la intervención de mayor valor y el cincuenta por ciento (50%) del mayor monto del pago correspondiente a las demás.
Si una intervención hubiera podido efectuarse en el curso de una intervención quirúrgica inicial y no se efectuara antes de transcurridos treinta (30) días, esta última no generará pago de prestaciones, salvo que comprobadas complicaciones de salud la hiciesen necesaria.
En caso que un tratamiento quirúrgico se efectuase mediante intervenciones repetidas por programación o secuelas, estas serán consideradas como una sola, y la Compañía abonará al asegurado el mayor de los capitales correspondientes.
Cualquier enfermedad autoprovocada.
Las lesiones cerebrales causadas por traumatismo; hipoxia o reducción crítica de oxígeno.
Adicionalmente a las exclusiones de las Condiciones Generales Comunes de esta póliza, se deja expresamente aclarado que quedan excluidas de esta cobertura: Hemodiálisis no permanente, en casos agudos de cualquier tipo.
Enfermedades autoprovocadas.
Maternidad: comprende toda internación que se lleve a cabo durante el embarazo, el parto y hasta dentro de los 45 días después del parto.
Afecciones padecidas por el recién nacido, que demanden su internación durante sus primeros 30 días de vida.
Alteraciones mentales.
Revisiones de rutina, diagnóstico, análisis, radiografías, radioscopias o fisioterapia, salvo que a consecuencia de los mismos el Asegurado tuviera que someterse a una internación.
Cirugía plástica para condiciones preexistentes.
Cirugías cosméticas y/o plásticas, excepto aquellas para las que se compruebe que poseen una finalidad reparadora de una función afectada por eventos cubiertos por esta póliza.
Intervenciones quirúrgicas o no quirúrgicas ilícitas o de carácter experimental o realizadas en instituciones o por personal no habilitado legalmente, teniendo conocimiento de tales circunstancias.
Cura de reposo.
Tratamientos por obesidad y/o rejuvenecimiento, en sus diversas modalidades.
Enfermedades que hubieran tenido diagnóstico de internación anterior o a consecuencia de cirugías llevadas a cabo con anterioridad a la Contratación de este Seguro de Salud.
Trasplantes que sean consecuencia de enfermedades autoprovocadas.
Trasplantes ilícitos o de carácter experimental o realizados en instituciones o por personal no habilitado legalmente, teniendo conocimiento de tales circunstancias.
Todo tipo de homologación u operaciones que no sean los trasplantes de órganos humanos estipulados, así como todo trámite referido directa o indirectamente a la provisión de órganos.
Cláusula de incremento automático anual de sumas aseguradas en función del salario mínimo vital y móvil
Las sumas aseguradas de las diferentes coberturas para las cuales el Tomador convenga su aplicación, serán incrementadas en forma automática en cada renovación de la Póliza.
Cláusula de enfermedades preexistentes
A todos los efectos de esta Póliza, se entiende por Enfermedades Preexistentes: a toda enfermedad que padeciera el asegurado, que haya sido diagnosticada con anterioridad a su incorporación al seguro, y que fuera la causa directa de un reclamo en la presente póliza.
La Compañía no abonará las prestaciones comprometidas cuando el reclamo se origine durante los primeros doce (12) meses de vigencia de la Póliza, si dicho reclamo es consecuencia de Enfermedades Preexistentes a la fecha de inicio de vigencia de la Póliza
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